O artigo compara o grau de implementação da regionalização da assistência àsaúde no Brasil a partir de um estudo em profundidade em amostra de estados.Considera-se que a gestão de políticas sociais em contexto federativo coloca anecessidade de combinar autonomia e cooperação dos entes federados, levan-do ao clássico problema da ação coletiva. Embora as regras institucionais defi-nidas nacionalmente favoreçam a cooperação, elas não são capazes de explicaras variações entre as unidades da federação. Para interpretar essas diferençasfoi construído um modelo de regressão com a identificação de fatores explica-tivos de dois níveis: no municipal foram considerados fatores estruturais (re-cursos que afetam a capacidade de prestação de serviços de saúde) e, no segun-do nível, considerou-se a atuação do estado como coordenador e indutor dacooperação. Tanto os fatores estruturais quanto a atuação do nível estadualtêm efeitos importantes sobre a regionalização e os incentivos federais não têmsido capazes de garantir a adesão completa dos entes federados e nem de eli-minar os entraves estruturais.